Waar de oudere protheses voor de eerder grotere hondenrassen gebaseerd waren op gecementeerde technieken zoals bij de mens heeft de tijd en de ervaring geleerd dat cement technieken voor fixatie van de prothese op het bot bij de hond gedoemd zijn om los te komen en dus te falen op langere termijn.
INDICATIES voor het plaatsen van een kunstheup #
Bij de hond
Artrose t.g.v.
- Heupdysplasie (al dan niet met subluxatie van de femurkop)
- Slecht geheelde femurkop fractuur,
- Recidiverende heup luxaties,
- Legg Perthes calve,
Bij de kat
Artrose t.g.v.
- Epifysiolyse van de femurkop
- Fractuur femurkop of hals met slechte heling
- Heupdysplasie
Vervanging van de heup is de enige blijvende, bevredigende vorm van behandeling van coxofemorale osteoartritis bij honden. Het gebruik van cementloze protheses wordt steeds vaker de voorkeursmethode.
Plaatsing van een kunstheup kan reeds op jonge leeftijd (vanaf 7-8 maand mogelijk) en soms is dit nodig in aanwezigheid van erge dorsale subluxatie bij bvb. een jonge hond met dysplasie waar latere plaatsing reductie onmogelijk zou maken.
In de meeste gevallen wordt er gewacht tot het skelet volgroeid is zodat de prothese op maximale grootte kan geplaatst worden.
KYON PROTHESE #
Vanaf 1999 werd door Prof Pierre Montavon (Zurich) en de bio-ingenieur Slobodan Tepic van de firma Kyon in Zurich een cementloze techniek ontwikkeld die in de daaropvolgende jaren verder geperfectioneerd werd met ondersteuning van chirurgen uit de orthopedische wereld in Europa en de USA. Met name Aldo Vezzoni uit Cremona speelde hier een voortrekkersrol in en kan ondertussen een palmares voorleggen van meer dan 5000 heupprotheses.
In België werd voor de testfase samengewerkt met dierenkliniek Anubis met name door Luc Janssens en Peter Vandekerckhove. Na een reeks introductie operaties begeleid door Montavon en Tepic in persoon werden vanaf 2000 de eerste Kyon protheses bij honden geplaatst. In 2013 sloot Anubis zijn deuren en werden instrumenten en implantaten stock overgenomen door AniCura Malpertuus in Heusden waar sindsdien wekelijk heupprotheses geplaatst worden door een vast team bestaande uit Peter Vandekerckhove en Robert Daems en assistenten.
De 1e generatie heupen kende natuurlijk wat kinderziektes maar in de loop der jaren werden het instrumentarium en de implants steeds geperfectioneerd zodat de oorspronkelijke complicaties zoals stem fractuur en cup loosening zo goed als verdwenen zijn bij de huidige 6e generatie van de Kyon heup.
Hoe ziet deze heup er momenteel uit:
- Kyon is de eerste en enige veterinaire prothesefabrikant die een ceramische kop produceert. Ceramiek (zirkonium verhard aluminium) is gekend voor zijn hardheid, duurzaamheid en bio compatibiliteit
- Titanium en titanium legeringen zijn ideaal voor bio compatibiliteit en een gereduceerd risico op infectie
- De cup bevat een poreuze titanium buitenschil met hydroxyappatiet coating voor snelle been integratie. Binnen deze buitenschil zit een titanium gesloten schil met daarin een PEEK (polyester keton) binnen wand met een carbon fiber ring ter hoogte van de contact zone met de ceramische kop.
- Een stam (stem) in poreus titanium met hydroxyappatiet coating voor snelle bot integratie.
- Deze stem wordt gefixeerd met geavanceerde locking technologie schroeven waardoor de kans op aseptisch loskomen van de implant zoals bij gecementeerde technieken enorm reduceert
MINI PROTHESE, GIANT EN TIGER PROTHESE #
Waar oorspronkelijk de afmetingen van de heup beperkend waren voor de grootte van de patiënt (van 15-18 kg tot 60-70 kg) zijn er ondertussen in het arsenaal implants felle uitbreidingen gebeurd.
Kyon levert nu implants die bruikbaar zijn voor katten, honden vanaf 1 kg, tot zeer grote rassen 80-90 kg. Er is een Tiger implant ontwikkeld naar aanleiding van een op maat gemaakte prothese voor een tijger uit de zoo van Leipzig. Deze Tiger heup kan ook gebruikt worden voor reuze rassen zoals Sint-Bernard en gelijkaardige rassen.
CUPLESS PROTHESE #
Er is ook een mogelijkheid bij deze heup om een prothese zonder cup te plaatsen (cupless THR). Hier wordt geen cup geplaatst en de kop wordt vervangen door een grotere kop in titanium met een diamant coating die de gladheid van kraakbeen evenaart. Het acetabulum wordt wel uitgefreesd om dan de gepaste kop te ontvangen die glijdt op het subchondrale bot dat geleidelijk aan een fibreuze tussen laag zal ontwikkelen tussen bot en kop.
De revalidatie van een cupless heup duurt echter langer dan een standaard heup maar na een 5-6 maand kunnen honden met deze heup perfect en pijnvrij functioneren.
Een cupless heup kan gebruikt worden:
- om complicaties die cup gerelateerd zijn te vermijden,
- de operatietijd te verkorten
- Slijtage van een cup te vermijden
- De kostprijs te verlagen
DUAL MOBILITY PROTHESE #
Voor honden met een verhoogd risico op postoperatieve luxatie (voornamelijk de grotere rassen zoals newfoundlander en gelijkaardige) of honden die luxoid heupen hebben
(Femurkop gesubluxeerd of echte geluxeerd door HD) is een dual mobility cup ontwikkeld bestaand uit een ceramische kop van 19mm diameter in een 25 mm PEEK articulerende kop die gevat wordt door een dubbelwandige titanium cup 29 en 32 mm beschikbaar als press fit cup of als revisie cup.
REVISIE PROTHESE #
Finaal is er ook nog een oplossing indien een cup zou loskomen of moeilijk een press fit te bekomen is. De revisie cup werd ontwikkeld om dergelijke problemen aan te pakken.
Deze cup is gelijkaardig aan de normale cup maar kan met schroefjes vastgezet worden vooraleer de binnenkant in de buitenschil gemonteerd wordt.
De kostprijs van de prothese is wegens de uitmuntende kwaliteit van de materialen duurder dan concurrentiele heupprotheses zoals Biomedtrix en Helica maar de finale resultaten zijn op lange termijn ook ondertussen gekend als betrouwbaarder.
In Malpertuus wordt de heup tegenwoordig geplaatst aan een prijs van 5500-6000 € voor de dag van de ingreep zelf (operatie, implants, 1 dag opname en BTW incl.)
Extra dagen hospitalisatie of extra medicatie kunnen erbij komen.
Een uitgebreid vooronderzoek is vereist om perfect gekalibreerde radiografie opnames te bekomen:
- Standaard VD opname
- Kikvors opname,
- Yoga view,
- Open ML view
Met telkens nauwkeurige kalibratie ter hoogte van de heup of femur.
Daarnaast zijn ook thorax opnames en lage rug opnames aangewezen om andere pathologie uit te sluiten (hartafwijkingen, lumbosacrale aandoeningen, kruisband ruptuur …) Een preoperatief bloedonderzoek is ook vereist om nier, lever functie te controleren en om eventuele infecties uit te sluiten ( Hemato , Chem 10 en CRP onderzoek)
PROGNOSE THR #
De resultaten van de Kyon Prothese zijn zeer goed met een succespercentage dat 95% benadert.
Complicaties zijn natuurlijk altijd mogelijk:
- Luxatie: is sterk afhankelijk van de positie van de cup en een goede plaatsing van de cup vergt vooral veel routine en gebruik van fluoroscopie tijdens de ingreep.
Wij gebruiken steeds fluoroscopische controle bij het vastkloppen van de cup en zien de laatste jaren zeer zelden een luxatie optreden voornamelijk door de expertise en de routine van het team. Ondertussen meer dan 600 heupen geplaatst in de loop van de laatste 20 jaar en de laatste jaren gemiddeld 1 tot 2 prothese per week wat voor de diergeneeskundige sector beschouwd kan worden als frequent. - Infectie: komt bij standaard cleane chirurgie voor in 4-5 % van de gevallen. Bij heupoperaties worden onze criteria voor aseptisch werken nog extra opgedreven en komen wij onder de 2% infectie uit. Een wondinfectie kan doorbreken tot op de implant en een geïnfecteerd implantaat betekent meestal dat dit verwijderd moet worden om de infectie te elimineren. Later herimplanteren blijft steeds een mogelijkheid. Nieuwe desinfecterende producten en slow release antibiotica dragers kunnen uitzonderlijk een revisie in één sessie mogelijk maken
- Aseptisch loskomen: was een groot probleem bij de 1e generatie cups maar hebben wij sinds de 6e generatie niet meer moeten behandelen.
- Neuropraxie: hebben wij bij al onze heupoperaties nog maar 2x gezien
- Fractuur femur is zeldzaam maar kan bij explosieve honden met een dunne femur cortex voorkomen. Kan voorkomen worden door bij risico honden preventief een plaat op de femur te plaatsen. Dit wordt meestal op voorhand ingeschat en met de eigenaar besproken omdat dit natuurlijk een grotere kostprijs inhoudt.
Hoe verloopt de ingreep? #
Preparatie patiënt:
Standaard sedatie met medetomidine, Methadone, IV-inductie met midazolam/ketamine gevolgd door intubatie en isofluraan of sevofluraan gasanesthesie. Epidurale of loco-regionale analgesie wordt niet uitgevoerd wegens verhoogde kans op luxatie post-operatief.
Scheerbeurt van de poot van hak tot halfweg rug in de aparte preparatie ruimte.
Wasbeurt met zeep afgewisseld met alcohol rub 3x
Patiënt wordt in de operatiezaal geplaatst met hanging limb techniek om de poot steriel te kunnen inpakken. Finaal een prep. beurt op de OP tafel met een steriel chloorhexidine sponsje.
Hond ligt op vacuum kussen en geblokkeerd aan rug en buik tussen positioneer klemmen
Perfecte symmetrische positionering van het bekken wordt gecontroleerd met fluoroscopie vooraleer de hond steriel in te pakken.
Preparatie chirurgen
Loodjas onder de steriele disposable schorten
Scrub en rub van de chirurgen in een aparte scrub ruimte
Double gloving techniek bij de start van de chirurgie met wissel van de 2e laag handschoenen telkens er implants uit de verpakking gehaald worden en geplaatst worden.
Hoofdbedekking bij voorkeur inclusief alle haren en oren.
Start operatie
Poot wordt ingepakt met steriele extremiteiten set (4 quadrant draping gevolgd door steriele kous over de poot en inbinden met steriel wrap verband. Een rubber dam laken hierboven op waar door de opening de poot gestoken wordt. Finaal ook een Ioban kleefdoek op het operatieveld.
Na huidincisie en cauterisatie huid bloedvaten wordt een extra skindraping techniek gebruikt om de wonde te isoleren van elke huidcontact (mogelijke infectie door huid bacteriën uit de follikels)
Er wordt een standaard craniolaterale benadering van het heupgewricht gedaan met incisie van de insertie van de m. Gluteus profundus.
Het heupgewricht wordt geopend en met een luxator wordt de femurkop uit het acetabulum losgemaakt.
Een getande Hohman retractor wordt onder de femurkop geschoven. De femurkop wordt met behulp van een knabbeltang en een oscillerende zaag losgezaagd en verwijderd.
Met opeenvolgende reamers en raspen wordt het femurkanaal uitgeruimd om plaats te maken voor de geplande stem.
Finale raspbeurt wordt gedaan en positie van de rasp die de anteversie van de stem zal bepalen wordt gemeten waarna ook de trial stem getest wordt in het femurkanaal.
Vervolgens wordt het acetabulum aangepakt en met goed geplaatste Gelpi spreiders in beeld gebracht.
De kapsel randen worden opgefrist en duidelijk zichtbaar gemaakt vooraleer het reamen van het acetabulum te starten. Indien mogelijk wordt ook de fossa opgezocht en vrijgemaakt van restanten van het ligamentum teres en fibreus weefsel.
Het reamen kan starten met een reamer maat kleiner dan de finaal uitgemeten maat.
Geleidelijk aan wordt er dieper gereamd tot tegen de mediale wand van het acetabulum en tot er voldoende spongieus been zichtbaar is voor osteointegratie.
Met de trial cup wordt de press fit en retroversie positie bepaald.
De finale passende cup wordt gemonteerd op de impactor en onder een hoek van 45° in het acetabulum geplaatst met respect voor de natuurlijke retroversie aangegeven door de craniale en caudale acetabulum rand.
Impactie van de prothese cup in het acetabulum gebeurt met enkele flinke hamerslagen terwijl de assistent-chirurg tegendruk geeft dorsaal van het bekken.
Onder fluoroscopie wordt de positie van de cup t.o.v. het bekken beoordeeld en indien nodig gecorrigeerd waarna de cup finaal vast gehamerd wordt.
Na plaatsing van de cup wordt overgegaan tot plaatsing van de definitieve stem.
De stem wordt gemonteerd op een richtapparaat vooraleer hem in het femurkanaal te schuiven. Eenmaal volledig in het femurkanaal geschoven wordt de anteversie hoek opnieuw beoordeeld vooraleer de eerste schroef vast te zetten.
Eenmaal de anteversie hoek OK is wordt een eerste schroefgat geboord via een specifieke boorgeleider 4 mm in de laterale cortex thv de linea aspera.
Vervolgens wordt een 2e boorgeleider 3 mm geplaatst doorheen het laterale gat op de conische koppeling in de binnen zijde van de stem die tegen de mediale femurcortex ligt.
Met een 3 mm boor wordt ook het mediale schroefgat geboord.
De eerste monocorticale Locking schroef wordt geplaatst in gat 3.
De andere schroeven worden op identieke wijze geplaatst met proximaal een bicorticale schroef die zowel de laterale als de mediale cortex meeneemt.
Het richtapparaat wordt verwijderd en een reductie van de heup wordt getest met een trial head om de correcte lengte van de femur nek in te schatten. Hierna wordt de gepaste nek op de ceramische kop gemonteerd en deze combinatie op de stem gefixeerd waarna de reductie van de heup kop in de cup kan gebeuren.
Nu worden de luxatie testen gedaan om te controleren of er luxatie neiging aanwezig is.
Een kop die bij deze testen enigszins de neiging heeft om uit de cup te wippen betekent dat de cup positie mogelijks geen correcte inclinatie of retroversie heeft en dus alsnog gereviseerd moet worden ofwel dat een langere nek geplaatst moet worden.
Als de luxatie testen goed bevonden worden kunnen alle wondlagen gesloten worden, te beginnen met goede kapselhechtingen en het herstellen van de pees van de gluteus profundus, gevolgd door hechten van het interne en externe blad van de fascia, de subcutis dermis en huid. Een impermeabel kleefverband wordt aangebracht voor de eerste 2 dagen om de wonde te beschermen.
Rontgencontrole postop. #
Yoga view geeft een mooi craniocaudaal beeld van de femur met de stem implantaten.
Een symmetrische laterolaterale bekken opname laat toe om de retroversie en inclinatie van de cup uit te meten of bij een bilaterale heupprothese de symmetrie tussen beide cups te beoordelen.
Een ML opname met de knie in 90° positionering laat toe om de anteversie van de stem in de femur te beoordelen die zo goed mogelijk de natuurlijke anteversie van 15-25 ° moet benaderen.
Voorbeelden van Mini prothese
2 heupen bij een kat die bilateraal epifysiolyse had. Doet het perfect met 2 mini heupen. De mini cup heeft geen metalen achterwand maar bestaat volledig uit PEEK en heeft een cerclage draad om de ALO en retroversie te beoordelen. Katten hebben doorgaans een vrij klein acetabulum en een vrij brede femur in vergelijking met toy hondenrassen
De uitwisselbaarheid van stem maten en cup maten in de mini gamma van Kyon laten vrij veel combinatie mogelijkheden toe
Sheltie, obese, 8 kg met zeer pijnlijke rechter heup
Doet het prima na mini THR rechts
Zeer nauwe femur in vergelijking met bv.. Een kattenfemur maar relatief grotere acetabulum maat
De metalen bol linksonder in beeld is 25 mm diameter om een idee te geven van de afmeting van de prothese.
Tiger hip bij een Sint-Bernard: stem is breder, heeft 6 schroeven.
Kop (26 mm) is groter dan normaal (16 en 19 mm) en cups zijn groter. (34/36 en 38mm)
2 jaar later: Perfecte integratie, geen loskomen van cup noch stem.
Postoperatief revalidatieprogramma #
Onderstaand kan u het Postoperatief revalidatie programma na een heupprothese terugvinden hoe we het aan de eigenaar meegeven:
Fysieke revalidatie na een heupprothese moet zeer geleidelijk gaan en vereist een minimale hersteltijd van 8 weken. Het herstel mag niet worden geforceerd en actieve manipulatie van het heupgewricht moet daarom vermeden worden. Het vervangen van het heupgewricht door een prothese elimineert gewrichtspijn volledig maar vereist een bepaalde aanpassing van de spieren. Dit kan enkele maanden duren afhankelijk van de spierzwakte die vóór de operatie aanwezig was. Een vervanging van een heupkop door een heupprothese mag niet worden vergeleken met een vervanging van een autoband die eenmaal gemonteerd, onmiddellijk op volle capaciteit kan worden gebruikt.
Na de operatie zal de hond de ondervoet een beetje naar buiten houden om de belasting op de geopereerde poot, die nog steeds zwak is, te verlichten. Ook kan er een lichte rotatie in de knie optreden tijdens het stappen.
Een tweetal weken na de operatie verdwijnt de gewrichtspijn en zullen de spieren geleidelijk worden heropgebouwd. Om te vermijden dat de hond te uitbundig of te actief is tijdens de eerste twee maanden na de operatie, is het nodig om de voorgeschreven kalmeringsmiddelen toe te dienen. Het is dus zeer belangrijk om vallen, springen en overmatige bewegingen te vermijden tijdens deze periode om dislocatie van de heupprothese te vermijden.
EERSTE WEEK - DE NADRUK LIGT OP POSTOPERATIEVE PIJNBESTRIJDING EN WOND GENEZING
In deze eerste week is het essentieel dat de hond rust om de genezing van de interne en externe hechtingen mogelijk te maken. De kraag moet dag en nacht worden gedragen, dit om te vermijden dat er aan de wonde wordt gelikt waardoor de ingreep kan mislukken wegens een potentiële infectie. Op de derde dag na de operatie moet de pleister worden verwijderd door uw dierenarts. Vervolgens moet de wond aan de lucht worden gelaten om deze beter te laten genezen.
De hond kan een paar keer per dag een paar minuten naar buiten gaan, uitsluitend om aan zijn fysiologische behoeften te voldoen, maar moet altijd aan de lijn gehouden worden en langzaam lopen. Indien echt nodig mag de hond ook de trap oplopen , maar altijd stap voor stap en begeleid aan een korte lijn. Dien de medicijnen toe zoals voorgeschreven.
TWEEDE WEEK - DE NADRUK LIGT NOG STEEDS OP POSTOPERATIEVE PIJNBESTRIJDING EN WONDGENEZING
In de tweede week kan de hond al te actief worden en is het noodzakelijk om hem kalm te houden met de daarvoor meegegeven kalmeringsmiddelen. De hond moet aan de leiband worden gehouden om naar buiten te gaan gedurende 5 tot 10 minuten, twee of drie keer per dag, voor zijn fysiologische behoeften.
De hechtingen dienen verwijderd te worden door uw dierenarts na 12 dagen. De kraag mag worden verwijderd pas 2 tot 3 dagen na het verwijderen van de hechtingen.
DERDE WEEK - DE NADRUK LIGT OP FUNCTIONEEL HERSTEL VAN DE GEOPEREERDE POOT
De hond dient nog steeds kalm te zijn, waarbij het kalmeringsmiddel nodig is om mogelijke actieve periodes te controleren. De wandelingen buiten mogen nu toenemen, altijd strikt aan de lijn. Wandel twee of drie keer per dag gedurende 15-20 minuten aan de lijn, waarbij u andere honden in de mate van het mogelijke vermijdt. Als de hond aan de lijn trekt is dat geen probleem. Hij mag zowel bergop als bergaf lopen en zelfs trappen beklimmen, maar altijd aan de lijn.
VIERDE EN VIJFDE WEEK - DE NADRUK LIGT OP SPIERVERSTERKING
Het kan nog steeds nodig zijn om het kalmeringsmiddel te gebruiken in geval van overmatige activiteit. In deze periode zijn wandelingen aan de lijn twee keer per dag 20-40 minuten nodig voor spierversterking en ontwikkeling. Bergop lopen en traplopen is hiervoor een goede oefening.
ZESDE TOT ACHT WEEK - DE NADRUK LIGT OP DE OPBOUW VAN DE SPIERSPANNING
Aangelijnde wandelingen kunnen 40-60 minuten duren, twee keer per dag, met af en toe zelfs korte draf, galopperen en spelletjes worden vermeden. Trappen laten lopen zijn een goede oefening.
In deze periode kan de hond vermoeidheid vertonen, de neiging hebben om te stoppen of te gaan zitten vanwege de nog steeds ontbrekende spierspanning. In dat geval moeten de wandelingen worden verkort.
EINDE VAN DE ACHTSTE WEEK - LAATSTE ORTHOPEDISCHE EN RÖNTGENCONTROLE
Twee maanden na de operatie wordt de eerste röntgencontrole hier ingepland onder lichte sedatie om de stabiliteit van de implants, de initiële bot integratie, spierherstel en de conditie van de andere gewrichten te beoordelen.
DERDE MAAND - GELEIDELIJK HERSTEL VAN HET VRIJE VERKEER
Als er tijdens de 2 maand controle geen afwijkingen werden gevonden, kan de hond van de tweede tot de derde maand vrij lopen zonder leiband, met de mogelijkheid om in kleine ruimtes (tuin, klein park) te rennen nog steeds in de aanwezigheid van de eigenaar die hem terugroept als hij te hevig is. De wandelingen kunnen zelfs langer zijn dan een uur als de hond geen vermoeidheid vertoont. Ook 30 minuten zwemmen mag als er die mogelijkheid is. We raden het sterk aan om samen met de hond aan de lijn rechtuit in draf rennen. De draf stimuleert de spieren geleidelijk, terwijl de galop dit nog steeds te hevig kan belasten.
VANAF DE VIERDE MAAND - VOLLEDIGE BEWEGINGSVRIJHEID
Vanaf de vierde maand mag de hond genieten van volledige bewegingsvrijheid. Rennen en spelen met andere honden in het hondenpark of op het platteland is toegelaten. Spierkrampen kunnen voorkomen zelfs maanden tot een jaar na operatie. Deze krampen duren een paar minuten en gaan vanzelf voorbij. Een massage van het bovenbeen kan de hond helpen, maar meestal hervat de hond de activiteit na een paar minuten. Het wordt aangeraden om op te warmen en in draf te lopen, voordat u volledige galop toelaat.
PERIODIEKE HERCONTROLES GEDURENDE HET HELE LEVEN
De eerst volgende controle na operatie gebeurt na 8-10maanden. Daaropvolgend wensen we de hond terug te zien 1 jaar later. Het wordt aangeraden om vervolgens periodieke controles om de 2 jaar in te lassen. De heupprothese is een kunstgewricht dat onderhevig kan zijn aan slijtage of andere problemen, zij het zeldzaam, welke alleen kan worden gedetecteerd met specifieke radiografische onderzoeken, zelfs als de hond geen tekenen van kreupelheid of pijn vertoont. Als deze hercontroles niet worden uitgevoerd, kan de mogelijke schade aan de prothese onherstelbaar worden en kan de garantie op de prothese-implantaten verloren gaan.